咸安区城镇职工基本医疗保险主要政策
来源: | 作者:何妍 | 发布时间: 2018-10-23 | 1414 次浏览 | 分享到:
        一、参保范围
       各类用人单位的职工、领取失业保险金人员应按规定参加城镇职工基本医疗保险,其他从业人员可选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。
        二、缴费比例和基数
       用人单位按职工工资总额据实核定,职工平均工资高于全市上年度在岗职工平均工资300%的,按全市上年度在岗职工平均工资300%的核定,职工平均工资低于全市上年度在岗职工平均工资60%的,按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定,按年缴费基数10%缴费,其中个人缴费2%,单位缴费8%。其他从业人员参加职工医疗保险,缴费基数和比例按全市上年度在岗职工平均工资的8%核定。大额医疗保险费,在职人员、退休人员和其他从业人员均按全市上年度在岗职工平均工资的0.8%核定,由个人缴费。
        三、医疗待遇
       用人单位职工年平均缴费在上年度全市在岗职工平均工资的60-79%的,享受个人账户和住院报销待遇;80-94%的,享受个人账户、住院报销,普通门诊统筹待遇;95%以上的,享受个人账户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病待遇。
        1、个人账户分配
       个人账户按年缴费基数的一定比例划入:45岁以下划入2%,46岁以上划入2.5%;退休人员划入4.6%。
        2、普通门诊统筹待遇
       参保人员在定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用,先由个人账户支付;个人账户不足支付且已评定门诊慢性病的,由门诊慢性病配额支付;个人账户和门诊慢性病配额均不足支付的,再由职工门诊统筹基金支付。普通门诊统筹起付线为每人每年100元,起付标准以上合规门诊医疗费,社区服务中心、一级定点医疗机构报销比例为75%,二级定点医疗机构为65%,三级定点医疗机构为60%,年最高可报销1000元。
        3、门诊特殊慢性病待遇
       以上病种合规的医疗费在职按75%报销、退休按80%报销。
        4、住院医疗待遇

       各种恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肾功衰三类重、特大疾病需要多次放化疗或透析住院的取消多次住院起付标准,年起付标准1000元封顶。
        参保人员由于下列项目或情形发生的医疗费用,个人要先自付一定比例,剩余医疗费用再按规定比例报销,自付比例为:
        1)药品目录范围内的乙类药品5%;
        2)诊疗项目范围内的特殊检查、特殊治疗10%;
        3)各类体内置放材料国产15%,进口30%;
        4)经批准转往外地定点医疗机构就医发生的医疗费用总额10%,非定点医疗机构就医发生的医疗费用总额20%。
        5、大病保险待遇
       参保人员在一个自然年度内,合规医疗费用个人负担累计达到12000元以上,由大病保险基金支付。12000至30000元(含)赔付55%;30001--100000元(含)赔付65%;100001元以上的赔付75%,上不封顶。
        四、转院就医管理
       参保患者因病情需要转院转诊,可凭当地二级以上定点医疗机构开具的转院单,相关医疗诊断文书,到区医保局办理转院转诊手续,在异地联网结算医院住院,费用直接在医院结算。没有办理转院转诊自行外出就诊的,住院医疗费回区医保局报销,政策内医疗费用个人先自费20%,再按规定报销。
        
五、异地居住人员就医管理
       已在咸安区参加城镇职工医疗保险,而本人又需在外地居住一年以上的,可办理异地居住登记备案手续。每年9月至12月为异地居住备案及异地信息变更办理时间。办理异地居住备案参保人员需住院治疗的,入院三天内电话告知医保局,在异地联网结算医院住院费用直接结算,非联网结算医院费用回区医保局结算。
        六、医保基金不予支付的范围                                                  
       1、应当由工伤保险基金中支付的;
       2、应当由第三人负担的;
       3、应当由公共卫生负担的;
       4、在境外就医的;
       5、按有关规定不予报销的其他医疗费用。

                         
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